کودکان نلسون 2025 بیماری های متابولیک

جزئیات کتاب نلسون کودکان”بیماری‌های متابولیک” 2025 

بخش مربوط به بیماری‌های متابولیک در جدیدترین ویرایش کتاب مرجع “نلسون” به عنوان یکی از مهم‌ترین و در حال تحول‌ترین حوزه‌ها در پزشکی کودکان، با دقت و وسواس علمی فراوان نگاشته شده است. این بخش، که توسط متخصصان برجسته در زمینه ژنتیک، بیوشیمی، و متابولیسم نگارش شده، به طور کامل به پیچیدگی‌های اختلالات متابولیک مادرزادی (Inborn Errors of Metabolism – IEMs) می‌پردازد.

1. مبانی و رویکرد کلی به اختلالات متابولیک مادرزادی (IEMs):

• پیش‌زمینه‌ای بر بیوشیمی و ژنتیک: این بخش با مرور اجمالی بر مسیرهای اصلی متابولیسم (کربوهیدرات‌ها، اسیدهای آمینه، چربی‌ها) آغاز می‌شود. سپس، مفهوم خطاهای ژنتیکی در آنزیم‌ها یا پروتئین‌های ناقل که منجر به تجمع سوبستراهای سمی یا کمبود محصولات حیاتی می‌شوند، تشریح می‌گردد. همچنین، اصول وراثت (اغلب اتوزومال مغلوب) و اهمیت مشاوره ژنتیک برای خانواده‌ها مورد تأکید قرار می‌گیرد.
• غربالگری نوزادی (Newborn Screening – NBS): به تفصیل به نقش حیاتی NBS در تشخیص زودهنگام بسیاری از IEMهای قابل درمان، حتی پیش از بروز علائم بالینی، پرداخته می‌شود. مکانیزم‌های غربالگری (مانند طیف‌سنجی جرمی پشت سر هم یا Tandem Mass Spectrometry)، بیماری‌های تحت پوشش، و اهمیت برنامه‌های غربالگری کشوری تشریح می‌شوند. تاکید بر سرعت و دقت در پیگیری نتایج مثبت غربالگری برای جلوگیری از آسیب‌های جبران‌ناپذیر است.
• تشخیص بالینی و آزمایشگاهی:
  • تظاهرات بالینی متغیر: شرح دقیقی از طیف گسترده علائم بالینی که می‌توانند در هر سنی (از دوره نوزادی تا کودکی و حتی نوجوانی) ظاهر شوند. این علائم شامل مشکلات عصبی (تشنج، تأخیر تکامل، هیپوتونی، آنسفالوپاتی)، گوارشی (مشکلات تغذیه، استفراغ، هپاتومگالی)، قلبی، کلیوی، و خونی هستند. اهمیت بوی غیرعادی بدن یا ادرار به عنوان سرنخ تشخیصی نیز ذکر می‌شود.
  • روش‌های آزمایشگاهی اولیه و اختصاصی: معرفی آزمایش‌های غربالگری اولیه (مانند گازهای خونی، آمونیاک، لاکتات، گلوکز، الکترولیت‌ها) و سپس هدایت به سمت آزمایش‌های تأییدی تخصصی‌تر. این شامل کروماتوگرافی اسیدهای آلی در ادرار، آمینواسیدهای پلاسما، سنجش آسیل‌کارنیتین‌ها، و اسیدهای چرب با زنجیره بسیار بلند (VLCFAs) می‌شود.
  • تشخیص‌های ژنتیکی: با توجه به پیشرفت‌های اخیر، این بخش به نقش توالی‌یابی اگزوم (Exome Sequencing) و ژنوم کامل (Whole Genome Sequencing) در تشخیص دقیق و سریع IEMs، به ویژه در موارد پیچیده یا با تظاهرات غیرمعمول، می‌پردازد. بحث در مورد تجزیه و تحلیل واریانت‌های ژنتیکی و اهمیت همبستگی بالینی و ژنتیکی.

2. پوشش جامع دسته‌های اصلی بیماری‌های متابولیک:

این بخش به طور سیستماتیک به بررسی جزئیات بیماری‌های خاص در هر دسته می‌پردازد:

• اختلالات متابولیسم کربوهیدرات: شامل گلیکوژنوزها (GSDs – با انواع مختلف و تظاهرات بالینی متنوع از هیپوگلیسمی تا میوپاتی)، گالاکتوزمی (با تاکید بر اهمیت تشخیص زودهنگام و رژیم غذایی فاقد لاکتوز/گالاکتوز برای جلوگیری از آب مروارید، سیروز و تأخیر تکامل)، و عدم تحمل ارثی فروکتوز.
• اختلالات متابولیسم اسیدهای آمینه و پروتئین:
  • فنیل کتونوری (PKU): به عنوان یک الگوی موفق در غربالگری و درمان زودهنگام، با تمرکز بر مدیریت رژیم غذایی مادام‌العمر و معرفی درمان‌های دارویی جدیدتر (مانند ساپروپترین یا پگ‌والی‌از).
  • بیماری ادرار شربت افرا (MSUD): با اشاره به بحران‌های متابولیک حاد و لزوم کنترل شدید رژیم غذایی حاوی پروتئین.
  • هموسیستینوری: تظاهرات بالینی (چشمی، استخوانی، ترومبوتیک) و رویکردهای درمانی شامل مکمل ویتامین B6 و رژیم غذایی.
  • اختلالات چرخه اوره (UCDs): توضیح مکانیسم تجمع آمونیاک و تظاهرات نورولوژیک حاد. تاکید بر مدیریت اورژانسی هایپرآمونمی (محدودیت پروتئین، دفع‌کننده‌های آمونیاک، دیالیز) و مدیریت طولانی‌مدت.
• اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب: از جمله نقص آسیل-کوآ دهیدروژناز زنجیره متوسط (MCADD) به عنوان شایع‌ترین اختلال در این گروه، با تاکید بر پیشگیری از هیپوگلیسمی در زمان گرسنگی. همچنین نقص‌های دیگر مانند VLCADD و LCHADD.
• بیماری‌های ذخیره‌ای لیزوزومی (LSDs): این دسته بزرگ شامل موکوپلی‌ساکاریدوزها (MPS – با انواع مختلف و تظاهرات اسکلتی، عصبی و چندسیستمی)، گانگلیوزیدوزها، و لیپیدوزها (مانند بیماری گوشه، نیمن-پیک، فابری، کرابه). برای هر کدام، به پاتوژنز، سیر طبیعی، و گزینه‌های درمانی نوین مانند آنزیم درمانی جایگزین (ERT)، سوبستریت کاهنده درمانی (SRT)، و پیوند مغز استخوان/سلول‌های بنیادی (HSCT) اشاره می‌شود.
• بیماری‌های پروکسیزومی: مانند سندرم زل‌وگر (Zellweger Spectrum Disorders) که به دلیل نقص در تشکیل یا عملکرد پروکسیزوم‌ها ایجاد می‌شوند و تظاهرات نورولوژیک و چندسیستمی شدید دارند.
• اختلالات میتوکندریایی: این بخش بسیار پیچیده و در حال رشد است. به دلیل نقص در عملکرد میتوکندری‌ها (نیروگاه‌های سلول)، طیف وسیعی از علائم (نورولوژیک، عضلانی، قلبی، کبدی) ایجاد می‌شود. رویکردهای تشخیصی (سنجش فعالیت آنزیم‌های زنجیره تنفسی، مطالعات بیوپسی عضله، تست‌های ژنتیکی میتوکندریایی و هسته‌ای) و درمان‌های حمایتی و مکمل‌ها مورد بحث قرار می‌گیرند.
• سایر اختلالات: شامل اختلالات متابولیسم پورین و پیریمیدین، اختلالات انتقال‌دهنده عصبی (Neurotransmitter Disorders) و گروهی از بیماری‌های نادرتر.

3. پیشرفت‌های درمانی و مدیریتی نوین:

• ژن‌درمانی و سایر درمان‌های مولکولی: بحث در مورد تحقیقات و پیشرفت‌های چشمگیر در ژن‌درمانی برای برخی IEMs (مانند برخی اشکال MPS یا ALD). همچنین، معرفی پتانسیل ویرایش ژن (CRISPR) در آینده.
• ترکیبات مولکول کوچک و چاپرون‌ها: داروهایی که به تصحیح تاخوردگی پروتئین‌ها یا تثبیت آنزیم‌های ناقص کمک می‌کنند.
• رویکردهای تغذیه‌ای تخصصی: توضیح دقیق رژیم‌های غذایی بسیار خاص (مانند رژیم کتوژنیک برای برخی اختلالات)، فرمولاهای مخصوص بدون اسید آمینه خاص، و مکمل‌های غذایی ضروری.
• مدیریت بحران‌های متابولیک: پروتکل‌های درمان اورژانسی برای جلوگیری از آسیب‌های برگشت‌ناپذیر در زمان بروز اسیدوز، هایپرآمونمی شدید، یا هیپوگلیسمی. شامل مدیریت مایعات، الکترولیت‌ها، و داروهای خاص.

4. اهمیت مراقبت‌های چند رشته‌ای و جامع‌نگر:

• تیم درمانی: تأکید بر لزوم همکاری تنگاتنگ متخصصان مختلف (ژنتیک، متابولیسم، تغذیه، نورولوژی، نفرولوژی، گوارش، قلب و عروق، روانشناسی، و مددکاری اجتماعی) برای ارائه مراقبت جامع و مستمر.
• حمایت روانی و اجتماعی: توجه به بار روانی و اجتماعی بیماری‌های مزمن بر خانواده‌ها و اهمیت ارائه حمایت‌های لازم.
• انتقال به بزرگسالی: راهنمایی‌هایی در مورد انتقال مراقبت از کودکان مبتلا به IEMs به بخش‌های بزرگسالان، به دلیل ماهیت مزمن این بیماری‌ها.

در نهایت، بخش بیماری‌های متابولیک در Nelson Textbook of Pediatrics 2025 به عنوان یک منبع علمی معتبر، به روز و کاربردی برای دانشجویان پزشکی، رزیدنت‌های اطفال، فوق‌تخصص‌های ژنتیک و متابولیسم، و هر پزشک دیگری که در مواجهه با چالش‌های تشخیصی و درمانی اختلالات متابولیک در کودکان است، ضروری خواهد بود. این بخش، با تکیه بر آخرین یافته‌های علمی و بالینی، راهنمایی جامع و دقیقی برای مراقبت از این بیماران پیچیده ارائه می‌دهد.