اصول نگارش و مستندسازی پرونده های پزشکی

کتاب اصول نگارش و مستندسازی پرونده های پزشکی (چگونه شرح حال،پروگرس نوت،خلاصه پرونده و…بنویسیم ؟) تالیف منوچهر خوش باطن و زهرا بخشعلی پور و نیلوفر افشین  انتشارات گلبان 

تاکنون کتب متعددی در زمینه ی روشهای اخذ شرح حال چاپ شده است که مشهورترین آنها در بین دانشجویان پزشکی کتاب معاینات بالینی و روش اخذ شرح حال باربارا بیتز» میباشد. همچنین در برخی مراکز آموزشی آموزشهایی بصورت پراکنده در این رابطه به دانشجویان پزشکی عرضه میگردد. لذا با توجه به لزوم یادگیری اصولی و علمی این مطالب، در این کتاب مطالب به صورت بومی‌سازی شده و متناسب با شرایط بیمارستانهای کشور هر آنچه که یک دانشجوی پزشکی باید در رابطه با نگارش و مستندسازی پرونده پزشکی و قسمتهای مختلف آن بداند، تا حد امکان به صورت کاربردی و جامع بیان شده تا بتواند منبع قابل اعتماد و کاملی جهت استفاده دانشجویان باشد

فهرست مطالب:

شرح حال

مشخصات بیمار

منبع شرح حال

شکایت اصلی بیمار

بیماری فعلی

تاریخچه

سابقه ی بیماریهای قبلی

سابقه ی جراحی

سابقه ی خانوادگی

سابقه دارویی

سابقه ی آلرژی

تاریخچه عادات

مرور سیستم ها

ظاهر کلی 

معاینه فیزیکی

لیست مشکلات بیمار

ارزیابی بیمار و تشخیص های افتراقی

سیر پیشرفت بیماری

S: Subjective

O: Objective

A:Assessment

P: Plan

E: Education

On and Off service note

برگ دستورات پزشک

برگ مشاوره

برگ اخذ رضایت آگاهانه و مسائل مربوط به آن

برگ خلاصه پرونده

آشنایی با کاردکس بیمار

نسخه نویسی

برگ تریاژ

برگ اورژانس

برگ جواز فوت

شرح حال اختصاصی بخش زنان

شرح حال اختصاصی بخش اطفال

شرح حال اختصاصی بخش روانپزشکی